AKUT İNME – Detaylı Hemşirelik Bakım Planı

Akut inme bakım planı, “zaman beyin” prensibiyle hızlı nörolojik değerlendirme yapmayı; havayolu–solunum–dolaşımı güvenceye almayı; aspirasyon, beyin ödemi, kanama ve düşme gibi komplikasyonları önlemeyi; tromboliz/trombektomi gibi tedavilere hazırlığı desteklemeyi ve erken rehabilitasyon ile taburculuk eğitimini planlamayı hedefler.

0) Başlangıç Değerlendirmesi (İlk Dakikalar)

Başlangıç zamanı (son normal görüldüğü saat)
FAST/NIHSS (kurum uygulamasına göre): yüz asimetrisi, kol güçsüzlüğü, konuşma bozukluğu
Vital: TA/MAP, nabız, SpO₂, solunum, ateş
Kan şekeri (hipoglisemi taklidi dışlama)
Bilinç (GKS), pupil, fokal defisit
Antikoagülan/antiagregan kullanımı, kanama öyküsü

1) Tanı: Serebral doku perfüzyonunda bozulma

Amaç/sonuç: Nörolojik kötüleşme durur; tedavi penceresi kaçırılmaz.
Girişimler:

Nörolojik değerlendirmeyi sık aralıklarla tekrarla (GKS, pupil, motor güç).
TA’yı hedeflere göre izle (hekim planı); ani düşüşe izin vermeden takip.
Görüntüleme/tedavi süreçleri (BT, anjiyo, tromboliz) için hızlı hazırlık ve transfer koordinasyonu. Değerlendirme: NIHSS/GKS stabil veya iyileşen trend.

2) Tanı: Aspirasyon riski (disfaji)

Amaç: Aspirasyon pnömonisi gelişmez.
Girişimler:

Yutma değerlendirmesi yapılmadan oral alım yok (NPO).
Ağız bakımı; sekresyon yönetimi; yan pozisyon ve baş 30°.
Beslenme planı: diyetisyen/konuşma terapisti ile (kurum imkanına göre). Değerlendirme: Öksürük, desatürasyon, akciğer bulgusu yok.

3) Tanı: Havayolu açıklığında bozulma riski / Gaz değişiminde bozulma

Amaç: SpO₂ hedefte; solunum stabil.
Girişimler:

SpO₂ ve solunum eforu izlem; gerekirse oksijen (istemle).
Bilinç azalması varsa airway güvenliği için acil ekip bilgilendirme. Değerlendirme: SpO₂ stabil; aspirasyon bulgusu yok.

4) Tanı: Yaralanma riski (düşme, travma)

Amaç: Düşme ve ikincil travma olmaz.
Girişimler:

Yatak kenarlıkları, çağrı sistemi, refakatli mobilizasyon.
Hemiparezi tarafına koruyucu yaklaşım; transferde doğru teknik. Değerlendirme: Düşme yok.

5) Tanı: Cilt bütünlüğünde bozulma riski (immobilite)

Amaç: Basınç yarası gelişmez.
Girişimler:

Braden; 2 saatte bir pozisyon; basınç azaltıcı yüzey.
İnkontinans yönetimi; bariyer ürün. Değerlendirme: Ciltte kızarıklık/ülser yok.

6) Tanı: İletişimde bozulma (afazi/dizartri)

Amaç: Hasta ihtiyaçlarını ifade edebilir.
Girişimler:

Kısa cümleler, tek adımlı komutlar; yazı/işaret kartları.
Konuşma terapisi yönlendirmesi (varsa). Değerlendirme: İletişim artar; ajitasyon azalır.

7) Tanı: Akut konfüzyon / Deliryum riski

Amaç: Güvenlik ve oryantasyon korunur.
Girişimler:

Gün–saat oryantasyonu, sakin çevre; uyku hijyeni.
Enfeksiyon, hipoksi, hipoglisemi gibi tetikleyicileri izle. Değerlendirme: Ajitasyon azalır; oryantasyon artar.

8) Erken Rehabilitasyon ve Taburculuk Eğitimi

Amaç: Fonksiyonel kayıp azalır; tekrar inme riski düşer.
Eğitim:

İlaç uyumu (antiagregan/antikoagülan, statin, tansiyon ilaçları – hekim planı)
Risk yönetimi: TA, diyabet, sigara bırakma, aktivite
Acil uyarılar: yeni güçsüzlük, konuşma bozukluğu, şiddetli baş ağrısı, görme kaybı